近年来，周口市淮阳区聚焦医药服务领域，持续创新工作机制，优化工作思路，推进医保支付方式改革，念好“基、翼、核、魂”四字决，以制度为基础，以业务为翅膀，以宣传为核心，以管理为魂魄，进一步完善工作机制、规范工作流程、消除政策死角、提升服务质效，推进医保和医药服务高质量协同发展，实现“医院实力有提升、医保基金可持续、参保群众得实惠”三方共赢，切实减轻参保患者费用负担。5月18日，淮阳区在全市医药服务管理工作会议上作了典型发言。
以制度为基，进一步完善工作机制。一是建立责任机制。成立区医保支付方式改革工作领导组，进一步理顺职责分工，明确责任到人。二是建立督导跟踪机制。成立区医保支付方式改革督导跟踪服务组，深入医疗机构第一线，实地督促指导。对重视不足、推进不力的医疗机构进行通报、约谈，确保按时高质量完成改革任务。三是建立信息通报机制。定期上报数据运行分析和平台建设有关情况，明确专人与医疗机构、上级部门加强联络沟通，及时协调解决建设、推进过程中出现的问题。截至目前，全区50家定点医疗机构，4家已实施DRG(疾病诊断相关分组)点数法付费，46家经过培训指导，已全部具备条件并纳入DRG付费范围。
以业务为翼，进一步规范工作流程。一是注重过程控制。成立工作专班，优化医疗流程，改造信息系统，做实做细准备阶段各项工作，确保按照时间节点、业务标准完成DRG分组调整审核、特病单议初审等工作。二是注重政策衔接。组建DRG工作群，及时传达国家、省、市关于DRG支付方式改革工作的部署和要求，并结合淮阳实际，提出具体意见建议。三是注重业务培训。对全区定点医疗机构进行DRG付费相关政策培训4场次，根据医院需要，组织区医保局专业人员进院现场指导，组织各定点医疗机构医保负责人、医务人员、管理人员共同学习DRG付费政策、优化医疗服务管理，确保从硬件设备、人才储备、信息系统设置等各项条件都能适应医保付费方式改革需求。
以宣传为核，进一步消除政策死角。一方面，加大医保政策解读力度。加大医保改革政策解读，要求医保经办机构、医疗机构进一步熟悉政策、运用政策，掌握具体操作方法，更好地服务参保群众。进一步落实上级对医保支付方式改革的相关要求，更好地理解DRG的政策内涵，持续推进DRG支付改革顺利开展。另一方面，加大医保政策宣传力度。深入总结淮阳区DRG改革成效，讲好DRG改革故事，以周口市第一人民医院为例，去年8月以来，该院主动去除虚高费用，控制成本，住院病人次均费用由1-7月份的9316.37元控制到7899.67元，从9月份开始出现扭亏为盈的良好局面。以此为典型案例，及时宣传和展示淮阳区DRG付费改革成果，实现政策覆盖无死角，提高定点医疗机构和社会大众对医保改革的满意度和支持率。
以管理为魂，进一步提升服务质效。一是强化医保医师动态管理。对全区符合备案条件的医师进行医保医师资格确定及备案，实行信息化管理。去年以来，完成1968名医保医师资格确定与备案。除急诊、急救外，由非医保医师为参保人员开具处方（医嘱）发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。二是强化定点医药机构年度考核。实施定点医药机构协议管理，对24家公立医疗机构、26家非公立医疗机构和96家定点零售药店从医疗保险政策、制度落实情况和医疗服务协议履行等情况进行考核，采取查看年度日常管理情况、医保报补业务数据等材料与现场考核相结合的方法进行综合评定。2022年度共扣除质量保证金251万元。三是强化定点医药机构协议管理。结合淮阳实际情况和医疗保障政策要求，进一步细化协议内容，组织签订医疗服务集团补充协议。截至目前，该区共签订102家定点医疗机构、160家定点零售药店医疗保障服务协议和3家医疗服务集团补充协议。实行定点医药机构准入、准出机制，严格按相关文件对新增医药机构进行评估，对违背医保协议约定、法律法规和规章规定的定点医药机构做出暂停医疗服务处理。新开通定点零售药店25家、职工定点医疗机构1家、定点村卫生室2家，暂停定点医药机构医保服务13家。四是强化“三大目录”基础信息库管理。建立“三大目录”基础信息库，对定点医疗机构新开设科室、新增业务项目、新增医疗设备和医用耗材等实行备案管理。截至目前，共备案诊疗项目24502项，药品19378个品规，耗材4125个品规。
