为深入落实国家基本公共卫生服务规范要求，持续深化医防融合，全面提升辖区慢性病规范化管理质量，近期，忠县白公街道社区卫生服务中心扎实开展高血压、糖尿病及其他慢性病重点人群入户随访工作，通过下沉服务重心、细化随访举措，有效补齐基层慢病管理短板，持续夯实辖区公共卫生服务网底。

辖区慢病患者以老年、独居、失能及行动不便人群为主，普遍存在健康监测不及时、服药依从性不高、自我管理能力薄弱等问题。针对以上现状，中心依托网格化治理及家庭医生签约服务工作体系，全面摸排辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等慢病重点对象，健全完善分类管理台账，实行分片包干、分级管控、精准随访，确保慢病随访工作不漏一户、不落一人。

随访工作严格对照基本公共卫生服务标准规范开展。医务人员入户为患者免费监测血压、血糖，全面核查用药情况，重点排查擅自停药、漏服药物、随意更换药剂等不规范行为，详细掌握患者病情控制、日常起居及康复现状。对高血压患者，针对性开展血压风险评估，指导科学规范服药、低盐低脂饮食及规律作息，纠正慢病认知误区。对糖尿病患者，重点开展足部、血管并发症筛查，精准开展饮食调控、科学运动、居家血糖监测等个性化指导，切实提升患者控糖管理水平。

针对血压、血糖控制不达标、病情波动较大、合并多种基础疾病的高危患者，中心建立重点人群动态管控清单，加密随访频次，持续跟踪病情变化，精准落实个体化干预措施。同时，依托医联体协作机制，畅通双向转诊通道，对存在病情加重风险的患者及时转诊上级医疗机构，实现慢病早筛查、早干预、早处置，最大限度降低并发症发生风险。随访同步更新居民电子健康档案，完善随访数据和干预记录，构建闭环式慢病管理体系。

随访期间，工作人员同步开展常态化健康宣教，重点普及慢性病防治、合理膳食、科学运动、规范用药及急症应急处置等知识，进一步提升患者及家属健康素养和自我管理能力。通过上门随访服务，切实解决特殊慢病群体就医不便、监测困难等实际问题，有效提升慢病规范管理率和控制达标率，群众满意度持续提升。

下一步，白公街道社区卫生服务中心将持续常态化、规范化开展慢病入户随访工作，不断优化随访流程、细化质控措施、提升服务质效，持续做实做细高血压、糖尿病等重点人群健康管理，纵深推进医防融合落地见效，全力守护辖区群众身心健康。

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