专访华西医院游潮：INTERACT5启动 急性脑出血研究中国神外再进一步

NTERACT5申办方PI、四川大学华西医院神经外科游潮教授:INTERACT3研究已经在世界脑出血领域里已经得到了大家的高度好评和一致的认可,现在启动的INTERACT5是针对以水肿为代表的继发性脑出血后脑损伤的研究。INTERACT5的子课题内镜与穿刺引流的疗效对比,科众医疗作为器械技术支持申办方协助华西医院实施的,希望能促进这两种术式在理论实践上进一步发展,挽救更多的脑出血患者。

神外前沿:INTERACT5刚刚启动,请问其主要研究内容?与之前完成的INTERACT3相比有何不同?游潮:INTERACT3(急性脑出血包括强化降压的组合性管理研究)主要是针对急性脑出血症状发作后可能引起的神经功能障碍,需要一小时内强化降压及对其他生理参数组合管理的研究,以改善脑出血患者的功能预后,降低死亡率和残疾率等。

INTERACT3是一个组合式的管理方案,在世界脑出血领域里已经得到了大家的高度好评和一致的认可。

由此就有一个问题,脑出血以后,除了出血本身造成的影响,周围还有很多脑组织的水肿,这些水肿有时候会比较轻,但有些病人可能会很重,所以INTERACT5(急性脑出血后防治继发脑损伤的临床研究)主要聚焦脑出血以后的脑水肿。如何能够降低、减轻或者最大限度的不发生脑水肿,这样会给病人带来更大的好处。

可以说INTERACT3是针对原发性的脑出血引起的脑损伤;INTERACT5是针对以水肿为代表的继发性脑出血后的脑损伤。

如果原发的、继发性的脑损伤,都能够控制病变的发展,我想对提高脑出血病人的生存率,减少死亡率,增加病人功能预后等都是有很大益处的。

神外前沿:INTERACT5研究中,如何干预脑水肿?计划开展国际多中心研究吗?游潮:我们发现,去铁胺和秋水仙碱两种传统药物,在风湿免疫科、心脏等多个学科,对水肿、炎性等都有一定抑制作用。

我们希望通过两种传统药物搭建世界性的国际平台,所以也是希望把INTERACT5研究能够做成国际多中心研究。

神外前沿:国内国外治疗高血压脑出血,在观念上有何不同?游潮:脑出血治疗,国内外有很多观念不统一。比如深部的脑出血/高血压脑出血,如基底节、丘脑、内囊区等区域出血,是手术还是非手术?在中国,现在是以共识指南规范等形式规定下来,对明显颅内高压,或者严重颅内高压出现脑疝影响生命的脑出血患者,我们不仅要手术,还要紧急手术,这是中国的观点。

但是国际上,特别是欧美等国家对深部脑出血是不主张手术的,因为他们有几个大型的临床试验研究,包括STICH I、MISTIE等研究,证明手术和非手术没有什么差别。这点观念上国内国外有很大差别。

其次,在命名上,国际都说脑出血,中国脑出血大多数是高血压脑出血,甚至基底节区的出血基本上都是高血压脑出血,所以我们命名为高血压脑出血。而欧美等国家脑出血较多是国外淀粉样脑血管病(CAA)出血比较多,实际上其出血大多数也不是高血压脑出血。

最近国外一项ENRICH研究(N Engl J Med.204 Apr11),300例脑出血患者中,真正高血压脑出血只有90多例,200多例都不是。如果是中国样本,300多例脑出血患者,我相信深部的脑出血可能有280~290例是高血压脑出血,这是很大的不同。

神外前沿:中国脑出血内科治疗现状?游潮:脑出血内科治疗和国外没有大的差异,特别是INTERACT3也发布过组合方案,同时监测血压、血糖、体温、凝血功能等,大家也都认可。所以脑出血内科治疗方案,国内外都比较统一。

神外前沿:中国脑出血外科治疗现状和存在的问题?游潮:脑出血选择手术还是非手术,欧美等国家是NO,我们是YES。这点上我们跟国外形成鲜明的对比。欧美等国家对手术是过度的消极,但中国现在是很积极,甚至过度积极。

目前中国的高血压脑出血,大血肿威胁生命的患者在做手术;有些中等血肿、小血肿也在做手术。而且手术方式也很多,现在主流的术式有3~4种,包括小骨窗或小骨瓣的开颅手术、内镜、直接穿刺引流等。穿刺又有硬通道和软通道。现在还没统一,更多是报喜不报忧,成功的病例到处讲,失败的手术就不讲了。但我觉得经验重要,教训有时比经验更重要。

神外前沿:如何解决目前中国脑出血外科治疗存在的问题?游潮:目前国内脑出血外科治疗问题比较多,急需统一。在发病率、命名、手术指征、手术方式等要逐渐统一,但也需要个过程,而且要客观、理性、科学进行病人的诊断治、疗和手术指征的把握。脑出血手术还是要资质的,不能靠热情来代替科学,热情的面前,还是要以强大的技术和实力做支撑。

神外前沿:INTERACT5的子课题,内镜与穿刺引流的疗效对比,主要研究哪些内容?游潮:这个子课题是科众医疗作为器械技术支持申办方协助华西医院实施的,主要研究内容是比较神经内镜和穿刺引流两种手术方式对病人疗效的影响。

我觉得这对比有好处,但是也不希望来就一定要分高低。我们更多是想通过多中心大宗病例,特别是前瞻性、客观的研究来探索两种手术方式——总结其优点,找出缺点和不足。促进这两种手术方式在理论实践上都进一步发展,挽救更多的病人,而不是要一拼高下。

我希望两种术式都能够有明确的定位,对手术的指征、绝对或相对禁忌症、缺点和不足等,进一步改善,能够展现给病人一种更完美的治疗方式。

神外前沿:脑出血手术如何实现智能化同质化呢?游潮:未来的人工智能化时代,我期望能够做到手术同质化。以我本人为例,同样做一台手术,可能在不同时间,不同阶段或者不同医院做,手术效果也可能不一样。比如我今天是不是很疲倦,精神是不是饱满,心情是否舒畅,如果今天有什么事情困扰,做手术时总分心想到这个事情,手术质量都会有不同。人工智能化时代会消除这些差别。

现在是第一步,先总结比较各种术式的优劣,来完善术式。以我们的子课题为例,对内镜治疗和穿刺引流两种术式,在研究过程中,发现其不足和教训,不断完善、积累和总结经验,最后要达到智能化、同质化。

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