贵州省遵义市习水县是山区农业人口大县，辖26个乡镇（街道），常住人口约58万人。地域广、人口多、居住分散、交通不便等因素，使该县乡村成为医疗卫生服务的薄弱地带，村民“看病难、看病贵、看病远”的问题亟待通过县域医疗资源的均衡布局加以解决。2019年，习水县入选国家紧密型县域医共体建设试点县，因地制宜探索改革之路，推动实现“强县域、强基层”与当地经济社会发展“同频共振”。
梯次发展的“精准滴灌”
成为国家紧密型县域医共体建设试点县以来，习水县从强化组织领导、政策支持、部门协同、资金保障等各方面入手，迅速推进医共体建设。
然而，一开始的工作并不顺利。最初，习水县推进县域医共体建设也是采取“拿来主义”，按照“总院+分院”的模式，即以县人民医院为总院，与县中医医院及乡镇卫生院/社区卫生服务中心携手共建。但由于习水县乡镇（街道）数量太多，牵头医院本身人力资源紧张，面临“小马拉大车”的局面，乡镇卫生院/社区卫生服务中心服务能力提升缓慢。在这种情况下，再由26个乡镇卫生院/社区卫生服务中心带动359个村卫生室能力提升，更是举步维艰。
“最初的两年，成效并不明显。”习水县卫生健康局党委书记、局长刘峰坦言，除了牵头医院存在人力不足的问题外，乡村基层医疗卫生服务机构也存在服务能力不均衡的问题，“一哄而上”的形式难以发挥出医共体建设的最大效能。通过调研发现，随着城镇化和乡村振兴战略的推进，有的乡镇因新建企业、乡村旅游、城镇建设、易地搬迁等改变了人口规模和人口结构，原来的乡镇卫生院和村卫生室服务能力已经不能满足村民的健康需求。
聚焦经济社会发展和人员迁徙流动带来的新的医疗卫生服务需求，习水县结合实际情况，以问题和需求为导向，将最初的“总院+分院”模式调整为“县级龙头带中心、中心辐射带动一般，突出中心、梯次发展”的“2+5+N”医共体建设模式，即以县人民医院、县中医医院2个龙头医院带5个中心卫生院，中心卫生院带动一般卫生院、延伸服务点和村卫生室共同发展。
刘峰介绍，习水县按照“区域相邻，便于服务”的原则，将26个乡镇（街道）划分为5个片区，每个片区选取1个中心乡镇卫生院，按照二级医院的服务标准建设为县域医疗次中心，对上承接总院，对下辐射带动一般乡镇卫生院、延伸服务点和村卫生室共同发展。同时，根据乡村实际，探索建立了“工矿服务型、旅游度假型、人员聚居型”为主的延伸服务点（乡镇卫生院分院），每个点按照乡镇卫生院标准设立临床和辅助科室，由县级公立医院或乡镇卫生院派驻专业技术人员下沉开展诊疗服务，建立起整合型、一体化的管理服务模式。
通过将县、乡、村单体的医疗卫生机构进行资源整合，习水县构建起“县级公立医院+县域医疗次中心+一般乡镇卫生院+延伸服务点+村卫生室”的五级医疗卫生服务体系。至此，习水县跳出窠臼，医共体建设从原来的“大水漫灌”，转变成梯次发展的“精准滴灌”，以点带面，走出了一条符合当地实际、行之有效的医共体改革之路。
救活了一家卫生院
习水县人民医院和县中医医院作为医共体建设的龙头医院，是县域医疗卫生发展的引擎。要想县域强，首先要县级强。习水县以等级医院创建为契机，通过实施“千县工程”、重点学科专科、急诊急救“五大中心”、临床服务“五大中心”及资源共享“五大中心”建设，不断推动县级公立医院提质扩能。县人民医院于2022年创建为三级综合医院，县中医医院于2023年创建为三级中医医院。
与此同时，习水县推动龙头医院全面履行政治责任和公益责任，确定了“五下沉”机制，即领导下沉重构资源、专家下沉带学带教、资金下沉更新设备、质控下沉提升标准、管理下沉增强服务，推动优质资源扩容下沉。
记者来到土城镇卫生院（县中医医院土城分院），置身依山傍水、鸟语花香的环境中，顿觉心旷神怡。作为依托县中医医院牵头打造的中心卫生院，土城镇卫生院服务覆盖周边5个乡镇约15万人口。走进该卫生院一楼大厅，记者看到各个科室门口均有患者排着队等候就诊。很难想象，3年之前，这家卫生院负债1100多万元，濒临破产。
县中医医院影像科副主任、下沉担任土城镇卫生院常务副院长的袁江玉说：“当时除了负债之外，卫生院在编人员的工资都只能发2/3，更别说招聘人员了。员工待遇无法保障，工作积极性不高，甚至存在推诿患者的现象。”
为解决现实问题，按照县里“五下沉”要求，县中医医院派驻一名副院长担任卫生院院长，袁江玉担任常务副院长，帮助卫生院重建管理制度、统一职工思想。县中医医院出资300万元，用于卫生院购置更新设备，同时安排各个科室的骨干力量下沉卫生院定期坐诊带教，提升服务能力。
改变随之而来。最先受益的，就是周边的居民。
临近中午，记者在采访时刚好遇到做完胆结石手术的患者袁阿姨。“昨天做完手术，当天晚上就能下地活动了。两三天后，我就能出院了，不耽误事儿。”家住镇上正等着家人来送饭的袁阿姨说。
袁江玉介绍，袁阿姨做的胆结石手术，在该卫生院的报销比例能达到90%，个人只需自付三四百元。而如果她去县里做手术，报销比例低不说，还要额外支出来往的路费、食宿费。现在，周边乡镇的居民得一些小病不再往县里跑，小手术也大多选择到卫生院来做。
医共体改革，不仅救活了一家卫生院，更增强了乡村居民对基层医疗卫生机构的信心。
从“县级强”到“县域强”
在医共体建设之初，既定的发展战略并没有得到所有层级医疗机构的理解。医共体总院、中心卫生院担忧资源下沉后，本级医疗机构的运转和效益会受到影响；一般的乡村医疗卫生机构则担忧附近患者会被虹吸走。
刘峰表示，当地居民受限于地理交通因素以及基层服务能力不足，常常是小病拖、大病扛。医共体建设并不是“拆了东墙去补西墙”，而是要重塑医疗格局，同步提升基层医疗卫生服务能力，解决居民“看病难、看病贵、看病远”的担忧，满足居民更高水平的健康需求。
以即将建设成中心卫生院的习酒镇卫生院（县人民医院习酒分院）为例，2021年开始医共体建设之前，该卫生院医疗服务能力较弱，只有妇产科、综合科和中医科。通过医共体建设，在县人民医院的“五下沉”帮扶下，该卫生院的综合科细分为内儿科、外科、口腔科；中医科水平也大幅提升，中医康复技术在县里都打出了名号。习酒镇卫生院副院长黄开杰介绍，该卫生院2023年的门诊数量达到5万人次，比医共体建设之前多了一倍多。
习酒镇卫生院依托临江门诊建设的延伸服务点（临江分院），是一家“工矿服务型”医疗卫生机构，服务周边居民及企业职工约1.5万人，于2022年6月开诊。该卫生院选派13名医务人员下沉到延伸点服务，极大便利了当地居民就诊。经过一年半的运行，2023年，该卫生院的门诊人次、住院人次和业务收入相比2022年显著提升。
记者来到距离习酒镇卫生院车程不到10分钟的大湾村卫生室，看到并不算小的诊区挤满了患者。几名女性患者表示，她们是听说这里的中医治疗风湿骨科疾病的效果不错，慕名而来。“这得益于镇卫生院的培养，每个月都组织村医到镇卫生院学习中医适宜技术，还定期组织到县级医院进行培训。”村医王端介绍，每天的门诊量都在五六十人，很多患者来自外地。当被问及收入时，他笑着说：“绩效补助、公卫补助、基药补助，加上医疗收入，一年能到20万元吧，这在当地农村绝对属于高收入了。”
“从数据来看，习水县2023年县域内就诊率和住院就诊率分别稳定在92%、85%；基层就诊率达62%，同比增长3%。五级医疗机构多数实现就诊人次和医疗收入的增长，同期医保基金外流减少，居民看病就医负担进一步减轻，实现了医保资金及外出就医人员双回流、县乡医疗机构诊疗人数和满意度双提升。医共体建设盘活了县域内的医疗资源，更好满足了居民的看病就医需求，实现了县乡村医疗卫生机构的良性发展。”刘峰介绍，全县目前建成县域医疗次中心2家，均达二级医院服务能力。今年将再建成1家县域医疗次中心。30%的一般乡镇卫生院达到“优质服务基层行”推荐标准，70%的达到“优质服务基层行”基本标准。建成乡镇卫生院延伸服务点9个、示范村卫生室64个。县乡村医疗卫生服务能力大幅提升，逐步实现从“县级强”到“县域强”的转变。
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