泉州市医保局深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，2022年全面启动DRG支付方式改革三年行动，实现2022-2024年DRG付费医疗机构、DRG病种覆盖率、DRG付费医保基金全覆盖，推动医疗机构实现“以收入为中心”向“以成本为中心”的转变，控制医疗费用不合理增长，促进医保基金提质增效。

一、完善体制机制，增强改革动力

一是建立“1+1+5”推进机制。成立以市委常委、市政府常务副市长为组长的DRG工作领导小组，下设DRG工作专班，分设综合协调组、政策指导组、信息保障组、医保结算组和技术专家组等5个工作组，高位统筹协调推进改革。

二是完善“1+N”制度体系。出台《泉州市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会关于开展泉州市DRG付费改革工作的通知》，形成DRG付费基本制度，同步出台泉州市DRG付费实施细则、DRG付费医保经办管理规程、DRG付费监督管理办法、DRG付费绩效管理办法等若干配套政策，形成全流程管控的DRG付费制度体系。  

三是强化“协议管理”监管机制。各级医保经办机构及时与医疗机构签订DRG付费补充协议，明确双方权利义务及违约行为的处理规定，将医保结算清单、诊断和治疗规范填写、数据规范上传等纳入协议管理。组织病案和临床专家、稽查稽核人员、第三方技术团队等有关人员开展DRG病案质量检查，提出整改要求，促进规范运行。

二、加强动态调整，激发改革潜力

一是建立分组方案动态调整机制。以国家CHS-DRG分组方案（1.1版）的628个细分组为基础，根据本地历史数据测算形成本地612个细分组及权重方案。同时，立足实际运行情况，通过强化数据监测、强化权重测算、强化专家论证“三强化”实行权重动态调整，制定动态调整43个DRG病组权重的方案。

二是建立差异系数优化机制。建立医疗机构等级系数。立足当前医疗服务价格分级管理实际，将医疗机构分为A、B、C三个类别，实行差异等级系数管理，使DRG费用更切合实际。

三是建立基础病组导向机制。按照临床路径明确、费用差异不大、各级医疗机构均可开展的原则设置13个基础病组，实行市县同病同价。DRG付费以来，基层医院收治基础病组病例数占全市的91.11%，实现大部分基础疾病在基层就诊，推动实现分级诊疗。

四是建立特殊病例除外机制。实行高倍率、低倍率费用病例退出DRG管理和特病单议除外机制。截至2023年5月31日，28家DRG付费医疗机构共申请特病单议病例776例，经医保经办机构初审、专家复审同意退出DRG718例，特病单议评审通过率达92.5%。

三、实现精准管理，彰显改革活力

一是医疗机构实现医疗和管理水平“双提高”。28家DRG付费医疗机构的病例组合指数（CMI值）提升4.3%，增加医院医务性收入4285.34万元。医保结算清单上传率与质控通过率均达到99%以上，90%的医疗机构实现结余。

二是医保管理实现基金运行和管理水平“双提升”。DRG付费改革后，28家DRG医疗机构减少基金支出637.47万元。DRG基金总额预算管理进一步提升医保基金分配的标准化、规范化和精细化管理。

三是患者负担实现次均费用、个人负担“双降低”。实行DRG付费后，群众住院次均费用减少904.46元，群众人均自付费用减少486元。

DRG付费促进规范医疗服务行为，优化资源利用，实现提质增效，多方共赢。下一步，泉州市医保局将充分发挥DRG付费管理优势，坚持DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在健全DRG付费协商谈判机制、探索设立中医病组和多维系数调整机制、建立完善DRG付费监管机制等方面持续深化改革。