职工医疗保险个人账户改革：一场影响深远的改革

医疗保险制度改革对于每一个国家来说都是一件大事。中国最近推动的职工医保个人账户改革，是医疗保险制度的一项重要改革，将产生深远的影响。这项改革在中国国内同样引起了广泛讨论。

让我们回顾一下中国医保个人账户的历史。改革开放后，中国开始从计划经济转向市场经济。与此同时，新的职工社会医疗保险制度也逐步建立起来。改革之前，中国实行劳保医疗制度，职工个人不用交钱，门诊、购药和住院可以报销，并且保障待遇很高，这导致医疗浪费十分严重。新建立的社会医疗保险制度实行了社会统筹与个人账户相结合。社会统筹用来补偿住院医疗费用，个人账户要求个人缴费并且用来支付门诊和购药费用。个人账户树立了职工参加社会保险需要自己缴费的观念，有效约束了个人医疗浪费现象，保证了劳保医疗改革的顺利进行。

然而，时过境迁，个人账户存在的问题越来越突出。个人账户的资金只能自己用，结果年轻的健康职工个人账户里存了很多钱，而不健康的老年人个人账户的钱却不够花。根据统计，个人账户余额符合二八定律。个人账户余额最高25%的参保人的累计金额占个人账户结余总额的75%。而且，年龄越大的职工，个人账户余额越少。这导致老年人的门诊、购药医疗服务需要受到了抑制。

第二个弊端就是，个人账户积累的钱很少。根据对一个拥有大约500万人参保职工的城市的测算，个人账户余额超过1万元的不到5%，超过2万元的不到1%。而目前中国三级医院住院一次平均花费是16000元。因此，依靠个人账户的钱难以应对医疗费用风险。对于许多老年人而言，个人账户的钱也不够看门诊、买药。

第三个弊端是，个人账户导致了高住院率。许多研究发现，由于门诊无法报销，中国患者倾向于住院，出现了住院替代门诊现象。目前，中国全国在职职工住院率为9.90%，退休职工高达39.50%。而在很早就建立了普通门诊统筹的北京和上海等地，虽然老龄化程度更高、医保待遇更高，住院率反而较低。

由于存在这么多问题，学术界一致认为应该取消个人账户。中央政府也在不断推进相关政策。最重要的改革政策有三个。一是2010年颁布的《社会保险法》。《社会保险法》是中国社会保险领域最重要的法律。它明确要求职工养老保险实行社会统筹与个人账户相结合，但是完全没有提及职工医疗保险个人账户。这是有意而为的，目的就是为后续实施个人账户改革留下空间。根据《社会保险法》的规定，医保个人账户资金在法律性质上是医保基金。

2020年，中央又发布了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求在全国统一建立门诊共济保障机制。此后，各省、市先后建立了门诊共济保障机制。

可以说，门诊共济保障机制是一项经过长期规划、审慎考虑、有明确法律依据、自上而下推动的改革。改革后，划入职工医保个人账户的资金有所减少，减少的资金被用来建立普通门诊统筹，参保人看常见病、多发病的门诊和药店购药可以报销了。各地门诊统筹起付线一般是200-500元，报销比例一般是50%-95%，封顶线多为2000-13000元。

当然，改革并不是没有质疑的声音。有人认为，改革是因为医保基金没有钱了，要把个人账户的钱转移到统筹基金里，弥补统筹基金赤字。根据国家医保局的统计数据，2021年，职工医保统筹基金收入11864.04亿元，支出9321.27亿元，当期结存2542.77亿元，累计结存17685.74亿元。统筹基金仅仅是累计结余可以支付将近2年。

也有人认为，划扣到个人账户的金额减少了，损害了参保人的利益。实际上，个人账户减少的资金全部用于建立普通门诊统筹了，参保职工去医疗机构看门诊、去药店买药都可以报销了。对于很多身患疾病的参保人尤其是老年人来说，普通门诊统筹可以极大缓解他们的门诊就医负担，提高其门诊医疗服务利用，进而改善其生活质量。根据国家医保局的统计数据，退休老年人在医疗机构的人均花费是8000元，在职职工仅为2000元。可以预计，门诊共济保障改革完成后，退休老年人将是最大的受益群体。

还有人争论，改革后个人账户使用不便利了。这可能是因为政策的宣传不到位，使得参保人没有清晰地理解政策。改革后，所有跟医疗保险签约的医疗机构都可以使用门诊统筹报销了，同时个人账户原有的支付功能不变。比如在武汉市，改革初期只有不到2000家药店和医疗机构与医疗保险签约，并提供普通门诊报销。目前，签约机构的数量已经超过了5000家，参保人可以更加便捷地就医、买药和享受报销了。另外，参保人流动到其他省份和城市时，看门诊、买药也可以报销了。最后，改革之前，职工家属不可以使用职工的个人账户看病、买药。改革之后，职工家属可以用个人账户买药、看病、买医疗耗材，甚至可以用来缴纳城乡居民医保保费了。

总的来说，职工医保个人账户制度曾经为中国的经济体制改革和社会稳定发挥了重要作用。但是，目前来看，它的弊端太明显了以至于必须要改革了。在中央的顶层设计下，个人账户改革迈出了重要的一步。改革后的制度将会为职工提供更有保障的普通门诊统筹待遇，有利于降低参保职工尤其是退休职工的门诊医疗负担，提高医保基金的使用效率，减少住院替代门诊现象，实现医保基金长期可持续性发展。也许，这场影响深远的改革只有随着时间的推移，才会让享受改革红利的参保职工意识到它的重要性和正确性。

(作者系华中师范大学公共管理学院副教授 王超群）