12月8日，2025年全国智慧医保大赛颁奖典礼在上海成功举办。由泰安市医保局、复旦大学、山东财经大学与泰安微医联合组建的“医联数科队”，从全国800多支参赛团队中脱颖而出，凭借在山东泰安打造的数智赋能门诊慢特病医保基金全链条管理创新实践作为参赛项目，荣获全国一等奖。
科技赋能，构建 “1平台+4子系统”智慧解决方案
当前，我国慢性病发病率总体呈上升趋势，门诊慢特病医保基金随之快速增长，支出压力增大。在此背景下，泰安市医保局、复旦大学、山东财经大学与泰安微医以“政府+高校+医院”的合作模式，以提升医保基金使用效能为核心目标，通过学术研究与应用实践相结合的方式，创新构建了“1平台+4子系统”的门诊慢特病医保智慧化解决方案。此次，各方共同组建“医联数科队”，以《数智赋能门诊慢特病医保基金全链条管理的创新实践》为项目作品，参赛了2025年全国智慧医保大赛。
1平台，即分析门诊慢特病医保基金运行风险及识别改善机会的AI平台。4子系统，包括用于门诊慢特病患者待遇资格管理的“资格准入与退出管理”系统、用于规范门诊慢特病药品和检验检查的“标准诊疗路径管理”系统、用于监督医保服务行为的“医保智能监管”系统以及用于提升门诊慢特病患者健康指数的“健康管理”系统。
该项目具有三大创新亮点，一是全流程管理模式的创新，将学术研究与应用实践相结合，突破传统碎片化管理局限，首次通过AI分析平台与四大子系统协同运作，将资格准入、诊疗行为、基金监管与健康管理全流程贯通，形成闭环管理模式。二是智能监管机制的创新，构建“智能审核+专家审核”双重机制，结合“审核规则+数据模型”双轮驱动监管体系，通过多维风险指标精准识别异常行为，实现审核效率与精准度的倍增。三是技术方案的创新，基于分布式多智能体协同框架，突破模型幻觉抑制与专业语义消歧等技术瓶颈，构建医保风控诊断Agent系统，实现多维度智能决策支持。”
实践破题，“泰安样板”为智慧医保建设提供新路径
该项目已在山东省泰安市门诊慢特病管理中成功投入应用实践，取得了显著成效，实现了“医保基金减负、患者费用降低、健康水平提升”的三方共赢局面。
2024年8月至2025年7月期间，泰安市试点医疗机构新增门诊慢特病患者幅度与人均医保发生额均得到显著下降，人均医疗费用下降达17%。纳入健康管理的11000名糖尿病与高血压患者，其健康指标改善率达到71.4%，病情较重患者的比例由18%下降至7%。
智启新篇，构建普惠高效的全国门诊慢特病管理新范式
推进医疗保障数字化转型与智能化升级，是深化医改、实现医保高质量发展的战略性举措与关键动力。在本届全国智慧医保大赛中，泰安微医作为参赛项目的数智赋能提供方，在医保管理标准化、智能算法研发及门诊慢特病管理场景化应用等多个方面，充分展现了其专业能力与技术优势。
泰安微医医保风控总监张守健表示：“泰安微医以‘AI数智赋能’为核心驱动力，深入推进AI智能体与业务体系的深度融合，促进医保、医疗、医药与科技创新的紧密结合，并将成熟的‘1平台+4子系统’全链条智慧解决方案推广至更多城市，以构建更加智能、高效、普惠的门诊慢特病管理新生态，为全国深化医改与数字健康产业发展贡献力量。”
据了解，本届全国智慧医保大赛以“诚邀八方英才 智助医药创新”为主题，由国家医保局与上海市人民政府联合主办。参赛项目涵盖学术研究、医疗健康、政务服务、医保经办、医保智能监管、网络和数据安全等诸多个热点领域，旨在通过数据要素释放推动智慧医保与数字经济发展，吸引全国医保单位、医疗机构及科技企业的踊跃参与，180个项目成功晋级决赛，最终评选出一等奖41项、二等奖60项、三等奖77项。（图片由李喆授权发布）
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