文/高广颖
我国的新农合制度至2003年启动以来，取得了良好的成效，为农村居民建立了医疗保障制度，较好地解决了农村居民的看病就医问题。随着筹资水平的不断提高，新农合保障的广度和深度不断提升。据全国新农合信息统计报表显示，新农合实际住院补偿比从2004年的25%提高到2013年的57%，尤其是县级医疗机构的实际住院补偿比由2014年的26%提高到2013年的63%，乡级医疗机构的实际住院补偿比由2004年的27%提高到2013年的78%。农民看病贵的问题得到了有效的缓解。
新农合的发展带动了城镇居民医疗保险制度的发展，2007年，城镇居民的医疗保障制度也在全国全面启动。
当城乡居民的基本医疗保障问题得到解决以后，面临着一个新的问题，那就是一些大额医疗费用的支出，仍然会导致一部分群众难以承受，而这些巨额医疗费用恰恰是导致因病致贫、因病返贫的根本原因。这就需要建立大病保险制度。2015年，发改委等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）。指出“采取从城乡居民医疗保险基金中划出一定资金作为大病保险基金，解决城乡居民个人负担的高额合规费用。”运行一段时间以来，取得了一定成绩，但是这种筹资方法也存在一定的疑惑。大病保险与基本医疗保险是怎样的关系，大病保险制度的功能定位是什么？如何完善大病保险制度，十九大报告中给出了答案。
十九大报告指出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。统筹城乡社会救助体系，完善最低生活保障制度”。这就说明，大病保险制度与基本医疗保险制度是并行的两个制度。当基本医疗保险建立以后，才开始建设和完善大病保险制度。
因此，大病保险制度的功能定位应该是基本医疗保险制度之外的针对大额医疗费用支出过高，或者说，当家庭灾难性卫生支出占比达到一定比例时，由政府和社会给予补助的一项制度安排。
在医疗保障体系建设中，经常会出现不同的名词，这些名词都有其明确的概念和保障范畴，为明确大病保险的功能和定位，搞清楚这些基本概念和定义，有助于把握现有医疗保障制度的设计。
建立大病保险制度应该注意的几个问题
（一）大病保险基金要单独筹资。
保险学中有两个重要的术语“损失幅度和损失频率”，基本医疗保险的特征在于普惠制和强制性，为全体公民提供基本医疗保障，它的覆盖面广，涉及的人群众多。一个国家的公民作为本国社会经济发展中四大生产要素中最重要的劳动力生产要素，也存在磨损和消耗，需要对生产力进行修复和完善，以保证再次投入社会生产中，因此，政府要为居民的健康埋单，具体体现为对基本医疗保险要进行资金的投入，且具有一定的福利性。但是，大病保险发生概率低，而每次发生的医疗费用支出很高，恰好符合保险原理中的损失频率低、损失幅度大的特点，因此在筹资的时候就区别于基本医疗保险。它需要单独筹资，而且是自愿的。不应该从基本医疗保险中切出一部分，不能由多数人对少数人的损失埋单。并且个人应该根据自愿原则进行购买大病保险。但是，鉴于操作上的方便，可以在基本医疗保险筹资的时候增加一部分资金，作为大病保险资金，与基本医疗保险一并筹资。
（二）大病保险的保障范围应该以费用为主。
目前，城乡居民大病保险的保障范围包括两个类型，一种是以重大疾病为保障对象的大病保险，包括终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核等。一种是以一定自付的费用标准为主的大病保险。在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城乡居民补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。由于医疗保险不是疾病保险，即使是疾病保险，例如肿瘤、肾透析等疾病，也是具有医疗费用高的特点，因此建议将两者合二为一，以一定费用为基础开展大病保险。对于癌症、重症精神病等疾病，可以采取购买商业疾病（大病）保险的方式，由个人自愿选择购买。
（三）大病保险一定要有封顶线。
大病保险是在基本医疗保险之上的进一步延伸和补充，他与基本医疗保险要有一个明确的界限，就是大病保险的起付线，但是大病保险也不能管所有医疗费用，必须有一个封顶线，超过一定封顶线以上的医疗费用，可以采取商业健康保险的方式，作为补充保险加以解决。如果还不能解决的话，针对贫困人口，由民政部门通过救济的方式进行解决，针对普通人群，可以购买商业健康保险，或者采取社会捐赠等建立的大病基金来解决，这就是多层次医疗保障制度。总之，政府的责任是有限的，不能无限制的保障。
（四）关于大病保险的经办机构。
按照国家[2605号]文件，大病保险建议由商保公司经办。但是从保险理论来讲，医疗保险机构的组织系统中，医疗保险管理部门一般为保险基金出资人，在中国表现为政府管理部门（卫生部门或者人社部门），但是医疗保险经办机构可以是多个，既可以是医疗保险中心，也可以商保公司或者其他具有资质的机构。因此，大病保险的经办应该因地制宜，如果商保公司已经承担了基本医疗保险业务，为了信息化的整合延续和业务的熟练程度，建议继续由商保公司经办大病业务。但是，如果基本医疗不是由商保公司经办，那么完全没有必要一定由商保公司经办大病保险业务，那样反倒导致增加大病保险的经办成本和管理成本。
十九大报告指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。为人民群众提供全方位全周期健康服务。”医疗保障制度是国民健康政策中的重要组成部分。随着基本医疗保险制度的建立和完善，加快推进多层次的医疗保障制度势在必行。随着筹资水平和保障幅度的不断增加，医疗保险要逐步向健康保障过渡和发展。但是无论是基本医疗保险、大病保险、医疗保障还是健康保障都是有其明确的界限和范围，都有不同的功能定位，不能用医疗保险的筹资水平来提供健康保障的服务范围，或者说基本医疗制度要完成健康保障制度的功能，从而导致社会公众或者不同部门对不同医疗保障制度功能定位的模糊和混淆，最关键的是导致基金的超支和制度发展的不可持续性。
（作者为首都医科大学卫生管理与教育学院教授）
